Директору МКОУ СОШ п.Валдай Детковой Н.Н.
ПРИНЯТЬ
от родителя (законного представителя):
фамилия _________________________________
имя _____________________________________
отчество _________________________________
Место проживания: поселок _______________
улица _______________________ дом___ кв.___
телефон______________________
с «___»_________20__г.
Директор школы:
__________ Н.Н. Деткова
Учетный номер
_________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в МКОУ СОШ п.Валдай
Прошу (просим) принять моего (нашего) ребенка (сына, дочь)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, место рождения)
в ______ класс МКОУ СОШ п.Валдай.
Адрес места жительства/пребывания ребенка:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО матери:_________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания_____________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии)_______________________
_____________________________________________________________________________
ФИО отца:___________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания_____________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии)_______________________
_____________________________________________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема _______
Да/Нет
Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации _______
Да/Нет
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе) _________ ________________________
Да/Нет
Заключение ПМПК
____________________________________________________________________________
(вид (уровень) и (или) направленность АОП)
Прошу Вас организовать для моего ребёнка обучение на _______________________ языке,
и изучение родного языка и литературного чтения на родном _____________________________
языке.
Дата_____________
Подпись________________________
(Родителя, (законного представителя)
Я, _______________________________________________, в соответствии с Федеральным законом
Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)
от 27 июля 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку и
использование МКОУ СОШ п. Валдай представленных в данном заявлении своих персональных
данных и персональных данных ребенка в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированными способами в
течение срока хранения информации.
В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные изменятся, станут
устаревшими, недостоверными, мы (я) будем производить их уточнение путем подачи в МКОУ
СОШ п.Валдай соответствующего письменного заявления.
Дата_____________
Подпись________________________
(Родителя, (законного представителя)
С Уставом МКОУ СОШ п.Валдай, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами
и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности в МКОУ СОШ п.Валдай, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а)(ы).
Дата_____________
Подпись________________________
(Родителя, (законного представителя)
Расписка в получении документов, содержащая информацию о регистрационном номере
заявления, о зачислении ___________________________________________________________ в
учреждение, о перечне представленных документов, получена.
Дата_____________
Подпись________________________
(Родителя, (законного представителя)
